下面是小编为大家整理的打击欺诈骗保专项治理方案精选6篇，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
打击欺诈骗保专项治理方案1
根据《XX省医疗保障局关于印发〈XX省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案〉的通知》（X医保函〔20XX〕18号）要求，决定在全市范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理工作，特制定全市专项治理工作方案。
一、工作目标
在全市开展打击欺诈骗保专项行动基础上，结合我市实际，针对薄弱环节，选取突出问题和重点项目组织开展专项治理，集中力量严厉打击。
通过集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，规范引导，进一步完善制度，强化管理，建立健全医保基金监督管理长效机制。
二、治理范围
分类确定治理范围。
定点医疗机构专项治理中医治疗违规滥用和检查化验违规滥用；定点药店专项治理医保卡违规滥用。
各地必须选择1-2个指定范围开展专项治理，也可结合实际，增加1-2个专项治理范围。
三、治理重点
（一）专项治理中医治疗违规滥用。
全面梳理本地医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺与灸法、中医推拿治疗等），从技术准入、项目内涵、治疗实施与效果评估等多个层面，排查医疗机构违规滥用问题，重点治理“包治百病”、“名不副实”等中医治疗滥用项目；严格执行国家和省有关中医治疗项目临床规范、收费标准等有关规定，严查虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象。
（二）专项治理检查化验违规滥用。
全面核查医疗机构检查化验的规范、合理使用情况，通过信息系统查验比对、原始记录查询、访问患者、查阅病历或组织专业评审等方式，重点治理虚开、重复、套餐、无指征、体检等检查化验的违规滥用，以及高套、分解、重复等违规收费现象。
严厉查处将特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规使用等滥用现象。
（三）专项治理医保卡违规滥用。
通过视频监控、智能监控、信息比对、核查进销存、实地暗访、投诉举报等措施，重点治理定点药店违规套现、医保卡购物、替非定点药店代刷医保卡等违规滥用现象。
四、组织领导
成立XX市打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，市医疗保障局党组书记、局长陈智勇任组长，党组成员、副局长伍群杰、姜林任副组长。
领导小组负责统一部署全市打击欺诈骗保专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。
领导小组办公室设在市医保核对中心，负责制定专项治理工作方案并组织实施，对全市专项治理工作进展督导检查，收集总结汇报工作情况等。
各地要按照工作方案要求，成立打击欺诈骗保专项治理工作小组，统一组织实施专项治理工作。
五、实施步骤
全市打击欺诈骗保专项治理工作开展时间为20XX年4-11月，分为3个实施阶段。
（一）自查自纠阶段（4-8月）
各统筹地区按照工作方案要求，结合地方实际，研究制定针对性、操作性强的专项治理工作方案，全面部署专项治理工作，认真开展自查自纠。
一是各级各类医药机构根据专项治理重点范围，认真排查梳理，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
二是各统筹区医疗保障部门组织开展专项治理检查，建立行动清单，对发现的违法违规问题，依法依规严肃查处，严格责任追究。
（二）督导检查阶段（6-10月）
市医疗保障局组织开展对辖区内各统筹区专项治理工作的全面督导检查；省医疗保障局采取随机抽查、交叉检查等方式，抽查复查各地专项治理工作。
（三）全面总结阶段（11月）
各统筹区根据专项治理工作开展情况，举一反三，查找漏洞，健全制度，并总结经验，形成专项治理工作总结报告，及时上报。
六、工作要求
（一）加强组织领导。
持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全市医疗保障部门一项长期的重要工作。
各地要进一步统一思想，提高认识，增强使命感、紧迫感和责任感。
要认真部署，精心组织，周密安排，切实保障专项治理工作顺利开展，取得实效。
（二）强化宣传引导。
各地要注重宣传引导，充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。
要畅通投诉举报途径，公布投诉举报电话、邮箱，拓宽网站、微信公众号、手机客户端等举报功能，形成“人人可监督、时时可举报”的立体监管网络，凝聚社会合力推进打击欺诈骗保专项治理工作。
（三）着力机制建设。
各地要通过开展专项治理工作，认真总结经验，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。
采取有效措施，巩固治理成果，避免问题“反弹”，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金安全防线。
各地在治理过程中要认真收集、分析总结典型案例和有效经验，并及时上报。
各县市区要汇总辖区内专项治理工作情况，形成总结报告，于11月6日前报送至专项治理工作领导小组办公室。
打击欺诈骗保专项治理方案2
为深入贯彻上级部门有关文件精神，根据州医疗保障局《关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知》和县委、县政府及县纪委监委重点工作安排，为持续巩固我县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理成果，进一步加大对我县欺诈骗保行为的查处力度，保持基金监管高压态势，切实维护医保基金安全，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
在2022年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的基础上，进一步聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，逐一排查定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖；加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的；增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。
二、组织领导及职责分工
本次专项治理由医疗保障局牵头组织，公安、财政、卫生健康、审计、场监管等部门共同配合参与，结合机构改革后各部门职能变化，成立打击欺诈骗保专项治理领导小组（见附件1），办公室设在医疗保障局。
专项治理成员单位具体职责分工如下：
医疗保障局：负责拟定专项治理工作方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项治理情况。
具体负责对定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨县票据的核查，对专项治理中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪检监察机关处理。
公安局：依法办理医保领域发生的刑事案件；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接。
财政局：管理财政医保支出；监督执行医保资金的财务管理制度。
人力资源和社会保障局：配合开展专项治理检查，提供智能监控信息化数据支撑
卫生健康局：督促医疗机构配合专项治理检查。
参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。
负责检查医疗机构是否存在通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为，并对医疗机构病患生化、超声、放射检查结果进行核查,对照医院相关设备系统内有无对应人员的检查记录,化验检查报告是否雷同，检查医疗机构（含诊所）是否存在医师挂证行医的行为。
对专项治理中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理，同时将处理结果告知医保部门按协议处理。
审计局：对使用医保基金的财务收支情况进行审计，进行审计评价，做出审计决定或提出审计建议。
审计经办机构是否存在内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
场监管局：参与本次专项检查中对辖区内定点零售药店的监督检查。
对场监管部门日常检查中发现的药师挂证、售卖假药、无医师处方销售处方药等问题同时将处理结果告知医保部门按协议处理。
三、专项治理的重点
在2022年打击欺诈骗保专项行动工作基础上针对薄弱环节，确定1—2个专项治理的重点，集中力量予以严厉打击。
根据监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。
二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为;医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）,加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
四、专项治理的方式和步骤
本次专项治理从2022年4月到11月。
主要分为动员部署、集中检查、抽查复查、处理总结四个阶段。
第一阶段：动员部署阶段（4月上旬）。
医疗保障局印发专项治理工作方案，于2022年4月11日召开2022年开展打击欺诈骗保专项治理工作启动大会，通报2022年专项行动处理结果，部署2022年专项治理工作，并同步公布辖区医疗保障领域欺诈骗保投诉电话，同时将工作方案报州医疗保障局基金监管处。
打击欺诈骗保专项治理工作举报投诉受理电话：****。
第二阶段：集中检查阶段（4月-8月）。
各部门按照工作方案要求，切实履行基金监管主体责任。
本次专项检查的范围为2022年1月至2022年3月医疗保险住院和门诊费用、药店购药费用。
医疗保障局加强与公安、财政、卫生健康、审计、场监管等部门的协作配合，通过引入社会团体机关第三方力量参与检查，重点梳理、集中检查、不留死角，逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为，实现定点医药机构现场检查全覆盖。
依托智能审核软件筛选出定点零售药店个人账户消费金额异常数据；依托***人脸识别系统识别恶意挂床住院、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等问题；委托***筛选低指针入院、雷同病案、不合理用药、不合理检查、节假日入院、住院期间将费用分解到门诊支付、同一单位或同村队集中住院等疑似数据，组织专家审核协议医疗机构住院病案；委托寿保险公司对异地住院费用和外伤费用调查核实；依托***智能审核系统筛选定点医疗机构违规费用，实现智能化、自动化审核，并与人工审核结合，实现线上线下一体化。
综合运用智能监控、突击检查、专家审查方式，将医疗保障基金支付全部纳入审查范围。
利用数据对比分析、检查医药服务行为、查阅医疗文书及财务账簿、电话回访等方法，结合日常监管和举报线索，对锁定的可疑机构和个人，依法依规开展深入细致的调查和检查，切实做到“程序合法、事实清楚、依据充分、定性准确、手续完备”，查实违规事实。
医疗保障局于8月15日前将检查情况形成书面报告，报州医疗保障局基金监管处。
对已查处的涉案金额***万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件，于案件办结或移交公安机关后一周内，将有关情况报州医疗保障局，报告需包括发现过程，违约违规违法事实，处理结果及处理依据等。
通过新闻媒体曝光已查实的典型欺诈骗保案件，发布打击欺诈骗保工作成果，主动邀请新闻媒体参与明查暗访活动，引导媒体形成良性互动。
第三阶段：州抽查复查阶段（9月-10月）。
收集整理各类文件和检查资料，做好迎接州专项检查和国家“飞行检查”的各项准备工作。
第四阶段：处理总结阶段（11月）。
对查实的违法违规案件，根据医疗保障管理有关法规进行处理。
对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，医疗保障局将会同卫健局等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送同级公安机关或纪检监察机关处理。
认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导。
各部门要切实提高政治站位，高度重视，加强组织领导，落实工作责任。
要确定主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，确保专项治理取得实效。
要精心制定实施方案，认真组织落实，加强督导检查。
对治理中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调联动，形成合力。
医疗保障局要充分发挥牵头组织作用，动员各方力量，组成多部门联合检查组，根据部门的职责和分工，各负其责，各司其职，集中查办违法案件。
同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项治理工作合力。
（三）严格要求，确保实效。
各部门要严格按照工作方案要求，采取强有力措施，严查深挖、主动作为。
要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。
要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从严从快从重查处。
检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）依法检查，严格纪律。
各部门在开展专项治理中，要严格遵守国家和州相关法律法规，依法依规开展检查，严格遵守各项纪律规定。
严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。
不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。
（五）广泛宣传，营造氛围。
4月为打击欺诈骗保集中宣传月，医保部门采取设立集中宣传点、发放宣传折页、印发宣传海报、播放动漫宣传片等方式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。
同时，加大舆论引导，通过电视、广播、网站、微信等渠道，进一步发动社会力量积极参与线索举报，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件。
（六）认真总结，完善机制。
在专项治理工作中要边查边改边总结分析，及时总结工作中的好经验好做法，能够立即整改的要当即整改到位。
专项治理结束后，要对查处的典型案例深入分析，对发现的问题认真剖析，举一反三，切实提高医保基金管理使用中风险点和薄弱环节的管控能力。
要以本次专项治理为契机，进一步理顺行政监管与经办机构协议管理之间关系，相互补充，形成合力。
逐步建立打击欺诈骗保部门联席工作机制，完善举报奖励和案情报告制度，切实增强医保基金管理水平和质量效益。
打击欺诈骗保专项治理方案3
为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，强化对欺诈骗取医保资金行为的高压态势。
根据《昭通市医疗保障局昭通市公安局昭通市卫生健康委员会关于印发20XX年昭通市打击欺诈骗保专项整治行动实施方案的通知》(X医保〔20XX〕54号)要求，结合我县实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
整治20XX年1月1日以来医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，构建多部门联动机制，加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，实现源头防范，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。
同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全。
二、组织领导
本次专项行动由县医疗保障局牵头，县公安局、县卫生健康局三部门共同组织，各乡镇配合专项行动检查。
县级成立三部门共同参与专项行动领导小组，领导小组办公室设在县医疗保障局，组长由刘艳及罗明辉同志兼任，主要负责打击欺诈骗保专项整治行动组织协调和工作对接等事宜。
专项行动成员单位职责分工如下：
医保部门：拟定专项行动方案并组织实施，全程跟踪并汇总专项行动情况。
具体负责对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店服务行为和参保人员就医购药行为的检查，负责跨省费用报销票据和资料的核查，对专项行动中发现的违反医疗保障的行为实施协议处理、行政处罚，对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
卫健部门：督促医疗机构配合专项行动检查。
参与辖区内定点医疗机构医疗行为的检查。
对专项行动中发现的违规医疗机构、违规医务人员依法依规进行处理。
公安部门：负责办理医保领域发生的依法由公安机关管辖的刑事案件；参与专项行动中涉嫌欺诈骗保检查对象的进一步核查工作；会同相关部门加强医保领域行政执法与刑事司法的衔接，依法打击欺诈骗保个人、单位医保犯罪行为。
三、专项行动内容
结合智能监控、日常审核稽核、大数据分析情况、投诉举报线索，并随机进行抽样检查，合理确定检查对象对医保基金使用情况开展检查。
针对有举报线索的案例，开展重点检查，一追到底。
检查重点如下：
（一）检查定点医药机构
1、组织、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为；
3、虚构医药服务项目骗取医保基金的行为等；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）检查参保人
1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
2、通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病例资料报销医疗费用骗取医保基金；
3、持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、行动步骤
本次专项行动为期3个月，检查时间从20XX年7月至9月。
专项检查组对查实的违法违规案例，根据医疗保障管理有关规定进行处理。
对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；同时，县医保部门会同卫健部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。
县级医保经办部门将梳理各种违规实例，整理医疗保障违规案例，按照规定程序向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑，同时上报市专项行动领导小组办公室。
五、工作要求
（一）高度重视，加强领导。
本次专项行动是20XX年第一次联合专项整治行动，切实加强组织领导，落实工作责任，扎实做好本次专项行动。
县乡两级相关部门要按照方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。
对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。
（二）协调配合，形成合力。
县医保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项行动的组织协调；县乡两级相关部门要密切配合、加强联动，做好工作衔接，要互通信息及时反馈工作动态，真正形成反欺诈专项行动的合力。
