各地要做好打击欺诈骗保工作，保障人民群众的财产安全，下面小编给大家精心整理了《打击欺诈骗保专项治理工作方案》，希望能帮到大家，欢迎阅读参考。
打击欺诈骗保专项治理工作方案1
为进一步整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《关于印发<20XX年XX市开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案>的通知》（沪医保基管[20XX]16号）等文件精神，结合本区实际，制定以下工作方案。
一、工作目标
落实区委、区政府加强医保基金（含长护险基金，下同）监管的部署要求；全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX市基本医疗保险监督管理办法》，强化日常监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光典型案件，树立先进典型，持续捍卫医保基金安全，不断提升人民群众获得感。
重点聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长护险领域的“假评估”“假服务”“假结算”（简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全区范围内开展专项整治。切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金行为，推进行业规范自律。
二、工作内容
（一）整治范围
1、全区各级各类医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称各定点机构）。
2、2020年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用。
（二）定点医药机构整治重点
聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为：
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3、虚构医药服务项目；
4、各定点医药机构以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算；
5、其他骗取医保基金支出的行为。
（三）长护险定点机构整治重点
聚焦长护险领域“假评估、假服务、假结算”等欺诈骗保行为：
1、诱导、协助他人冒名或者虚假评估、享受服务，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁会计凭证、电子信息、服务计划、服务确认单等有关资料；
3、虚构护理服务项目；
4、违规跨区域接收、服务老人；
5、以骗取医保基金为目的，实施的以下行为：
（1）评估或服务人员冒用资质；
（2）重复结算评估或服务费用；
（3）擅自减免评估或服务对象的自负费用；
（4）开展评估或服务时未核验医保凭证；
（5）未按文件规范提供评估或服务；
6、其他骗取医保基金支出的行为。
三、实施步骤
（一）组织部署阶段（20XX年6月）
区医疗保障局、市公安局嘉定分局、区卫生健康委、区市场监管局、区民政局、区纪委监委第四派驻组成立嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班，负责本区联合打击欺诈骗保相关工作的统筹、协调、部署和推进落实。
嘉定区打击欺诈骗保联合工作专班（以下简称工作专班）纳入本区综合监管长效机制。在本年度专项整治工作中，工作专班负责研究制定实施方案，组织实施专项整治等工作。各定点机构应结合本单位实际，成立专项整治工作组，制定具体整治方案。
（二）自查排查阶段（20XX年6月至8月）
各定点机构应围绕整治重点，对本机构使用医保基金的情况及医保基金使用内部管理制度建设和执行情况（重点针对代配药管理、医保医师药师管理、结算管理、财务账目会计凭证管理、药品和医用耗材出入库管理、处方病历治理检查记录管理等）开展全面排查，主动寻找问题漏洞，深入挖掘问题根源，及时制定整改措施。各定点机构于8月31日前上报排查报告，列明排查内容、发现的问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并应及时将涉及违规金额退回医保部门。
（三）督导复查阶段（20XX年7月至11月）
由区医保局牵头，会同工作专班相关成员单位加强对机构排查工作的督促和指导，并结合以往治理的顽疾，拓展检查内容和方式，通过现场检查、专项检查、飞行检查、联合“双随机、一公开”检查等方式对辖区内定点机构开展复查抽查。
（四）处理总结阶段（20XX年12月）
工作专班各成员单位按照各自职责对违法违规定点机构及其工作人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，移送区公安机关处理；对专项整治中发现的中共党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送纪检监察机关处理。
各相关部门、单位要认真总结专项整治中的经验和成效，将专项整治期间形成的有效措施制度化、常态化，建立健全基金监管长效机制。
四、工作要求
（一）加强领导。各相关部门、各定点机构要全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX市基本医疗保险监督管理办法》，切实履职尽责。主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）明确职责。工作专班各成员单位应结合实际联合相关职能部门，凝聚共识，形成合力。医保部门负责对纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；市场监管部门要加强药品流通监管，依法查处非法销售以及销售、使用非法药品的行为；民政部门负责加强养老服务机构和养老服务行业监管，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法行为依法处理。各级举办主体指导督促各定点机构，切实履行自我管理的主体责任，认真完成专项整治各项工作。各定点机构要建立健全医保服务、财务等内部管理机制，规范服务行为。
（三）形成合力。各部门应加强沟通协商，完善线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作机制；建立健全信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享，通过大数据筛查、多方数据集合分析等方式，查找、锁定可疑线索；加强日常联络，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题；充分发挥医保、卫生健康、市场监管、民政等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，加强“行刑衔接”；综合运用司法、行政、协议等手段，加强欺诈骗保案件查处沟通协作。要加强对定点机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。
（四）强化宣传。各相关部门、各定点机构要继续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》和《XX市基本医疗保险监督管理办法》的学习、宣传工作，强化定点机构及其相关人员规范合理使用医保基金的“红线”意识和“底线”思维。要充分利用各种渠道，加大对各类医保违法违规案例的曝光力度，提升社会对欺诈骗保行为识别能力，对欺诈骗保形成有效震慑。加大对管理规范、服务优质、遵纪守法定点机构的宣传力度，树立先进典型，营造“人人知法、人人守法”的良好社会氛围。
打击欺诈骗保专项治理工作方案2
根据《xxx市医疗保障局xxx市公安局xxx市卫生健康委员会<关于印发关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案>的通知》（邵医保发〔20XX〕15号），结合XXX县委第六巡视组对县医疗保障局巡察反馈问题整改和市医疗保障局20XX年医疗保障基金监管工作相关部署，并结合工作实际，制度本工作方案。
一、指导思想
全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。
二、整治时间与范围
（一）整治时间：20XX年4月-12月。
（二）整治范围：全县各医保定点医药机构。
三、整治内容
（一）定点医疗机构整治重点
1、通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为；
2、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
3、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
4、虚构医药服务项目；
5、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
6、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）定点连锁医药公司、零售药店、门诊刷卡机构整治重点
1、诱导、协助他人冒名或者虛假购药，提供虛假证明材料或者串通他人虚开费用单据；
2、虚构医药服务项目；
3、特门特药药店串换药品；
4、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
5、组织参保人员集中套刷医保卡套现行为；
6、组织或诱导参保人员套刷医保卡购买生活用品行为；
7、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
8、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、整治步骤
（一）自查自纠阶段（4月13日前）
针对整治重点，各医保定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年6月1日至20XX年3月31日期间，对履行医保服务协议、执行医保政策以及是否存在骗取套取医保基金等情况进行自查自纠，4月13日前向县医疗保障局报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件1）纸质版和电子版，并将违规金额主动退回医保基金账户。定点医药机构在规定时间前主动、及时清退违约违规资金的，经研究后可从轻处理；不主动退还的，经监督检查发现存在违约违规行为的，一律从严处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。
各定点医药机构要根据自查自纠情况，迅速制定整改方案，确保4月15日前整改到位。
（二）督导检查阶段（12月底前）
县医保、公安、卫生健康部门结合工作实际，制定专项整治督导检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。
（三）配合省、市级督导检查（4-6月）
1、配合省、市飞行检查（4-5月）
省、市将组建医保、公安、卫生健康等相关部门联合检查队伍，根据各地医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，抽查部分定点医药机构。县医疗保障局将配合省、市督导检查，检查过程邀请媒体参与，加大媒体曝光力度。相关工作安排再行通知。
2、集中处理阶段（5月）
按照属地管理原则，县医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作。于5月28日前，汇总本地后续处理情况，以书面形式向市医疗保障局报送查处结果。
3、线索移交纪检监察阶段（6月底前）
县医疗保障局严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔20XX〕13号），在规定时间内向纪检监察部门移交相关线索。
五、工作要求
（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。专项整治行动接受县委第六巡察组、驻县医保局纪检监察组全程监督。
组长：县医疗保障局局长XXX
副组长：县卫生健康局副局长XXX
县医疗保障局副局长XXX
县公安局副局长XXX
成员：县医保事务中心主任XXX
县医疗保障局相关股室负责人
县公安局相关股室负责人
县卫生健康局相关股室负责人
领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。
（二）确保工作实效。医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。
（三）注重机制建设。要以落实巡察问题整改为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。
（四）强化社会监督。要切实落实20XX年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
联系人：
县医疗保障局XXX、电话：XXXX
邮箱：XXXX
县公安局XXX、电话：XXX
县卫生健康局XXX、华电话：XXX
打击欺诈骗保专项治理工作方案3
为进一步加强医疗保障基金监管，整治和规范医疗保障秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据《国家医保局公安部国家卫生健康委关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（医保发〔20XX〕20号，以下简称《通知》）的工作要求，结合本市实际，就20XX年本市开展打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”），制定以下工作方案。
一、工作目标
坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的原则，聚焦医药服务领域的“假病人”“假病情”“假票据”以及长期护理保险（以下简称“长护险”）领域的“假评估”“假服务”“假结算”（以下简称“六假”）等欺诈骗保行为，集中力量在全市范围内开展专项整治。
全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，强化日常监管和飞行检查，严厉打击各类欺诈骗保行为，巩固本市打击欺诈骗保高压态势；持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣；切实落实定点医药机构、长护险定点机构的主体责任，规范使用医保基金（含长护险基金，下同）行为，推进行业规范自律；建立健全基金监管长效机制，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。在专项整治中，查处一批大案要案，曝光一批典型案件，树立一批先进典型，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
