骗保是一种保险欺诈行为，常见的有骗医保、骗保险等情况，以下是小编精心收集整理的医院打击欺诈骗保行动实施方案精选范文，希望对大家有所帮助，欢迎阅读借鉴。
医院打击欺诈骗保行动实施方案精选1
一、工作目标
通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务
（一）全面复查窗口报销的大额票据。对年度以来窗口经办的单次大金额（万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。对年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。
开设电话及邮箱，及时有关违规违法案件线索。
三、实施步骤
本次专项整治行动从年月起至年月底结束，为期个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。
第一阶段。动员部署（月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。
第二阶段。梳理排查（月中旬至月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。
第三阶段。整治处理（月至月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法形成震慑。
第四阶段。规范完善（月至月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。
四、具体要求
（一）加强领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。
（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。
（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛。对群众反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。
专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。
医院打击欺诈骗保行动实施方案精选2
为贯彻落实《浙江省医疗保障局浙江省公安厅浙江省卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（浙医保联发〔20xx〕27号）文件精神，持续推进打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，结合我市欺诈骗保专项整治工作实际，特制定本方案。
一、工作目标
专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。
二、工作内容
以打击“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，一是聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；二是聚焦医养结合定点医疗机构，严厉打击各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为；三是聚焦提供血液透析的定点医疗机构，严厉惩处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”行为；四是聚焦基因检测，严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；五是聚焦岁末年初，重拳整治医保卡突击消费、兑付现金乱象；六是聚焦我省“五个一批”重点任务，持续发力，克尽全攻。
三、工作任务
（一）针对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室
根据自查自纠、举报投诉线索、日常监管，结合数据分析结果，各区、县（市）医保、卫健部门对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构按20%比例进行联合检查（检查家数不少于10家，含住院功能的医疗机构不少于检查家数的一半，不足一半的全额检查）。其中，卫健部门重点查处伪造医疗文书等违法违规行为，医保部门重点查处虚假住院、虚构医疗服务等违法违规行为。
（二）针对医养结合定点医疗机构
各级医保部门根据医养结合定点医疗机构数据分析情况，对本行政区域内的医养结合机构按照20%的比例进行抽查（不少于10家，不足10家的全额检查）。检查重点为费用总量较大或费用增长较快的机构，检查时通过调取医用耗材购买原始票据、领用使用记录，结合医疗机构购销存系统等方式，重点核查理疗费用、吸氧费用等医疗服务行为的真实性。对于检查中发现涉嫌虚构医疗服务行为的及时移送公安部门，精准打击医养结合定点医疗机构虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等违法违规行为。
（三）针对提供血液透析的定点医疗机构
市医疗保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相关费用，重点分析是否存在过度治疗、过度检查、超量开药、重复收费等违规行为。各级医保部门对本行政区域内发生血透费用的所有定点医疗机构开展全覆盖检查。检查过程中，通过透析器材与透析费用一致性的逻辑验证等方式方法，排查血透异常费用，坚决查处定点医疗机构通过虚构血透次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金的违法违规行为。
（四）针对基因检测问题
市医疗保障局筛选需提供基因检测报告的.限定支付药品，并选取费用排名前十的药品。各级医保部门调取使用限定支付药品参保人员的基金检测结果（不少于100份，不足100份的全额检查），与定点医疗机构归档报告进行比对。同时，联合卫健、市场监管部门开展现场检查工作，核查基因检测机构资质（不少于5家，不足5家的全额检查），严肃查处篡改基因检测结果骗取医保金的违法违规行为。
（五）针对医保卡突击消费、兑付现金问题
重点关注中医诊所、零售药店等定点医药机构，各级医保部门在岁末年初、冬病夏治、冬季膏方节等关键时点加强对定点医药机构的巡查力度（全市巡查的定点医药机构数量不少于500家，其中各区县不少于50家），紧盯“返现”、“返礼品”、“减免自付”等诱导性医保消费乱象，坚决遏制医保卡突击消费情形。
（六）针对“五个一批”重点任务
骗保是一种保险欺诈行为，常见的有骗医保、骗保险等情况，以下是小编精心收集整理的医院打击欺诈骗保行动实施方案精选范文，希望对大家有所帮助，欢迎阅读借鉴。
医院打击欺诈骗保行动实施方案精选1
一、工作目标
通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。
二、重点任务
（一）全面复查窗口报销的大额票据。对年度以来窗口经办的单次大金额（万元及以上）及单人高频次（同一参保人全年报销次及以上）的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。
（二）检查定点医疗机构。检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或利用医保卡非法谋利等行为。实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。
（三）巡查定点零售药店。重点检查进销存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串换行为。实地核查面不低于本县定点零售药店数量的三分之一。
（四）核查部分参保人员。对年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取名进行重点核查，查询这部分人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。
（五）核查其他欺诈行为。对用人单位弄虚作假、恶意参保套取医保基金、定点医疗机构过度医疗或减免费用降低入院标准等其他违规欺诈情况进行核查。
开设电话及邮箱，及时有关违规违法案件线索。
三、实施步骤
本次专项整治行动从年月起至年月底结束，为期个月。总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。
第一阶段。动员部署（月上旬）。县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。
第二阶段。梳理排查（月中旬至月初）。县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。根据日常监管、数据分析和投诉等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。
第三阶段。整治处理（月至月）。抽调工作人员组成检查组开展突击检查和集中整治，对集中整治期间的医保违法违规问题发现一起处理一起，对不规范的行为，责令限期整改；构成案件的一律立案查处；涉嫌违法犯罪的，按规定移送公安机关处理。县人社部门做好协调工作，对专项行动情况及时汇总、通报。需市外协查的可疑票据，统一报市医保中心统筹安排。建立典型案例、重大违法违规案件查处进展情况通报制度，营造宣传舆论攻势氛围，对违法形成震慑。
第四阶段。规范完善（月至月）。认真总结专项行动中好的做法、经验，把专项行动期间形成的有效措施以及经验制度化、常态化，健全和完善医疗保险运行监管长效机制。结合此次专项行动，深入剖析，抓住医保基金监管中存在的突出问题和薄弱环节，提出对策措施，健全部门联动机制，进一步完善医保基金监管体制和方法手段。
四、具体要求
（一）加强领导。成立县医疗保险反欺诈专项行动领导小组，组长由县人社局主要负责人担任，副组长由县人社局和县公安局分管负责人担任，成员由县人社局、县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局等部门职能科室负责人以及县医保处负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在县人社局养老和医疗保险科，具体负责全县职工医保等反欺诈专项行动。同时，各部门确定一名联络员及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。
（二）明确职责分工。专项行动领导小组各成员单位要充分履行各自职责，加强沟通协调，形成工作合力，确保工作实效。人社部门负责专项行动方案实施的牵头协调；负责医疗保险政策及相关法律法规的宣传；负责检查规范定点机构的服务行为以及参保人员的就医配药行为，对定点单位及参保人员的医保违规行为进行调查处理；负责异地就医医疗费用核查；负责排摸收集定点单位（参保人员）医疗保险欺诈案件线索，及时向公安机关移送违法案件。公安部门负责对专项行动中涉嫌犯罪的案件进行和依法查处；与相关部门共同建立重大医保诈骗案件沟通和信息反馈机制。财政部门负责专项行动的经费保障；负责指导财政医疗票据的规范使用，对医疗票据的真伪进行鉴定，并对专项行动中发现的财政票据违规行为进行调查处理。部门负责督促县内医疗机构积极参与专项行动，对专项行动中发现违规的医疗机构、医务人员进行调查处理。市场监管部门负责流通环节药品和医疗器械的监督检查，对专项行动中发现违规的定点零售药店进行调查处理。价格主管部门负责对定点单位医药价格和收费行为等进行监督检查，对专项行动中发现的价格违法行为进行处罚。
（三）强化氛围营造。充分利用报纸、电视、广播、网络等媒体进行宣传，对典型案例进行深入剖析和曝光，形成强大的舆论攻势，引导社会各界的广泛。对群众反映的问题，要落实责任部门和责任人员，及时进行查处并反馈，确保渠道畅通，方便监督，使全社会共同医保基金监管工作。专项行动结束后认真分析典型案例、汇总存在的问题和经验做法，为今后医保反欺诈工作积累经验。
专项行动过程中，各部门要严格做到依法办事，不越位、不缺位、不错位，紧紧抓住影响恶劣、严重扰乱医疗保险秩序的大案要案，确保专项行动取得实效。
医院打击欺诈骗保行动实施方案精选2
为贯彻落实《浙江省医疗保障局浙江省公安厅浙江省卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（浙医保联发〔20xx〕27号）文件精神，持续推进打击诈骗医保基金违法犯罪高压态势，结合我市欺诈骗保专项整治工作实际，特制定本方案。
一、工作目标
专项整治行动时间延长至2022年12月31日，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法犯罪行为。
二、工作内容
以打击“三假”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点，一是聚焦县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构，严厉查处虚假住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为；二是聚焦医养结合定点医疗机构，严厉打击各类虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等行为；三是聚焦提供血液透析的定点医疗机构，严厉惩处虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”行为；四是聚焦基因检测，严肃查处篡改肿瘤患者基因检测结果，使用医保肿瘤靶向药危害群众健康的恶劣行为；五是聚焦岁末年初，重拳整治医保卡突击消费、兑付现金乱象；六是聚焦我省“五个一批”重点任务，持续发力，克尽全攻。
三、工作任务
（一）针对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室
根据自查自纠、举报投诉线索、日常监管，结合数据分析结果，各区、县（市）医保、卫健部门对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构按20%比例进行联合检查（检查家数不少于10家，含住院功能的医疗机构不少于检查家数的一半，不足一半的全额检查）。其中，卫健部门重点查处伪造医疗文书等违法违规行为，医保部门重点查处虚假住院、虚构医疗服务等违法违规行为。
（二）针对医养结合定点医疗机构
各级医保部门根据医养结合定点医疗机构数据分析情况，对本行政区域内的医养结合机构按照20%的比例进行抽查（不少于10家，不足10家的全额检查）。检查重点为费用总量较大或费用增长较快的机构，检查时通过调取医用耗材购买原始票据、领用使用记录，结合医疗机构购销存系统等方式，重点核查理疗费用、吸氧费用等医疗服务行为的真实性。对于检查中发现涉嫌虚构医疗服务行为的及时移送公安部门，精准打击医养结合定点医疗机构虚假就医、虚构病情、虚构医药服务等违法违规行为。
（三）针对提供血液透析的定点医疗机构
市医疗保障局梳理全市2020年1月1日至今血液透析相关费用，重点分析是否存在过度治疗、过度检查、超量开药、重复收费等违规行为。各级医保部门对本行政区域内发生血透费用的所有定点医疗机构开展全覆盖检查。检查过程中，通过透析器材与透析费用一致性的逻辑验证等方式方法，排查血透异常费用，坚决查处定点医疗机构通过虚构血透次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金的违法违规行为。
（四）针对基因检测问题
市医疗保障局筛选需提供基因检测报告的.限定支付药品，并选取费用排名前十的药品。各级医保部门调取使用限定支付药品参保人员的基金检测结果（不少于100份，不足100份的全额检查），与定点医疗机构归档报告进行比对。同时，联合卫健、市场监管部门开展现场检查工作，核查基因检测机构资质（不少于5家，不足5家的全额检查），严肃查处篡改基因检测结果骗取医保金的违法违规行为。
（五）针对医保卡突击消费、兑付现金问题
重点关注中医诊所、零售药店等定点医药机构，各级医保部门在岁末年初、冬病夏治、冬季膏方节等关键时点加强对定点医药机构的巡查力度（全市巡查的定点医药机构数量不少于500家，其中各区县不少于50家），紧盯“返现”、“返礼品”、“减免自付”等诱导性医保消费乱象，坚决遏制医保卡突击消费情形。
（六）针对“五个一批”重点任务
