骗保是一种保险欺诈行为，常见的有骗医保、骗保险等情况，下面小编整理了打击骗取医保基金专项行动汇报，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。
打击骗取医保基金专项行动汇报篇1
按照《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的通知》要求，我市迅速安排部署，联合公安、卫计部门制定工作方案，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，现将我市开展情况报告如下：
一、工作推进情况
（一）精心组织，重点突出。收到省厅通知后，市局高度重视，及时与市公安局、市卫计局对接，联合下发了《关于在全市范围内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的通知》，明确了检查目的、内容、方法和各级经办机构的职责、任务，细化了工作要求，并制定了三张检查统计表（专项检查药品和医用材料购销存核对表、专项检查病历核查统计表、专项检查违规情况汇总表），要求将检查明细详细记录在统计表中。
并督导各地汇总上报检查情况和复核各地经办机构检查出的医保违规问题。各县（市、区）均结合实际制定了详细的检查和抽检工作方案，检查重点围绕民营医院欺诈骗保、乡镇卫生院等基层医疗机构在医保精准扶贫中可能存在的虚假住院、过度医疗服务、药品、材料购进量和医保支付量是否一致等展开。
（二）专业人员，专业检查。各地从医保经办机构、卫计局、市场监管局等部门抽调稽核、医疗、财务、信息等方面专业技术好、业务能力强的专业人员或专家，组成了专业化的检查组开展检查工作，检查了全市**家定点医疗机构。各地检查组在现场检查前按照检查方案进行大数据分析，确保检查的药品、耗材、项目等在医疗机构的用量排名靠前，并在第一时间锁定医疗机构原始数据和票据，防范篡改，确保检查取得实效。
二、检查及处理情况
（一）检查情况全市共 **家定点医疗机构，本次共检查了**家医疗机构，其中公立**家、民营**家。检查在院病历***份，出院病历***份；电话回访***人，入户调查***人；检查药品、材料、器械品种 ***种次。
（二）查出违规情况本次检查查出违规费用共计**万元。其中：药械购销存不符**万元、在院病历违规**人次涉及违规费用**万元、出院病历违规**人次涉及违规费用**万元、电话及入户回访涉及违规费用**万元。其中检查了建档立卡贫困人口住院（门诊）** 人次，涉及医疗总费用**万元，医保支付** 万元，违规费用**万元。检查的**家医疗机构中有**家存在违规行为。
（三）违规处理情况各地按照检查结果，对违规医院进行了再次核查，并按照医保政策和服务协议进行了处理。截至目前，共追回医保基金**万元，暂停**家定点医疗机构科室医保服务资格**个月；暂停协议（支付）**家；全市约谈整改**家。另外部份县（市）区对违规、违约的定点医疗机构还在继续核查处理中。
三、违规问题及分析 本次专项检查**家定点医疗机构，其中违规医疗机构**家，主要违规行为有以下5种情况：
（一）检查发现大部分医院药械购销存管理制度不健全, 部分医院药品及医用材料购销存与医保支付量不一致；部分定点医疗机构未建立药品、医用材料出入库台账。
（二）部分定点医疗机构的医嘱不规范，如：检查项目未下医嘱，中医理疗项目中针灸、中频治疗等未下部位与时间，理疗执行记录无患者签字。
（三）部分定点医疗机构系统的药品、医用材料、诊疗项目对码错误。
（四）虚记多记费用与医嘱不吻合。从现场检查和抽查病历审核来看，这类违规行为较为普遍。
（五）建档立卡贫困人口医保患者在基层医院就诊存在过度医疗，入、出院指征把关不严。
四、下一步打算和建议
一是完善协议强化监管。
针对建档立卡贫困医保患者（以基层医疗机构为重点）过度医疗、非中医医疗机构（科室）中医理疗项目开展随意、各类标准缺乏、效价比低；部分区县医疗机构的药品、医用材料购销存缺乏认定标准，无合法、科学、有效的监管措施。督促各地按时将其纳入协议管理中，对问题较重的定点医疗机构及时补签补充协议；同时针对民营医院欺诈骗保问题，进一步细化协议条款，实行一票否决，加大处罚力度。同时，要求各地对符合移交行政、司法的案件及时移交，及时报告有关情况。
二是做好智能监控及大数据运用工作。
指导各地切实运用好智能监控审核系统，及时更新监控规则，确保智能监控筛选出有效疑点及时进行处理，加大对智能监控系统运用的考核力度。同时，切实运用好大数据助力医保监管，提高违规预警、查出数据的准确性。
三是进一步加强基金监督队伍建设。
加强执法能力培训，提升监督队伍发现违法（违规）的能力，第一时间固定证据的能力。结合机构改革，明确各级基金监督人员配备标准，通过合理配备专业人员，优化人员结构，为社保基金智能监督提供人力、智力支撑。
打击骗取医保基金专项行动汇报篇2
为进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，促进医疗机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益，根据上级文件及会议精神，阜南县医疗保障局积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，现将相关开展情况汇报如下：
一、工作落实情况
（一）成立行动小组，强化组织领导。为确保专项行动扎实开展，取得实效，县医保局成立了县医保局党组书记、局长于伟同志为组长，县医保局党组成员、副局长李艳、杨晓波为副组长，局机关各股室及二级机构负责人为成员的专项政治行动小组，统筹负责专项行动工作。
（二）制定工作方案，明确行动要求。根据上级相关文件精神，县医保局于2020年4月27日印发了《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》，细化了工作目标、工作重点、工作步骤、工作要求，明确了工作任务、完成时限、检查细则，确保行动开展有规范可循。
（三）开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造行动氛围。一是县医保局召开全县医保系统打击欺诈骗保宣传月启动仪式，局机关各股室及二级机构、全县定点医药机构共200多人参会，县医保局党组书记、局长于伟强调了打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动的重大意义，对当前医保监管形式进行了分析，对打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进行了安排部署。县医保局将把打击欺诈骗保专项治理作为首要整治任务，切实履行基金监管主体责任，从维护广大人民群众利益出发，对在打击欺诈骗保中发现的违规行为严格依法办事，按规定从严、从重、从速处理。二是要求全县所有定点医药机构开展打击欺诈骗保政策培训，认真学习《2020年阜南县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治工作实施方案》及《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》；三是加强打击欺诈骗保政策宣传，利用电视台、县医保局微信公众号、政府网站等新闻媒体进行政策宣传，通过进社区、乡村、政策展板、条幅、公布投诉举报电话等方式多渠道、多角度、全方位进行政策宣传，提高社会对医保基金监管参与度，提升行动效果；四是要求全县定点医药机构开展为期一个月的打击欺诈骗保宣传月活动，通过全县定点医药机构张挂条幅、张贴政策公示、发放宣传资料开展打击欺诈骗保宣传月活动，营造遵纪守法氛围。
（四）严格督导检查，严肃处理问题。一是要求医保经办机构、定点医疗机构和医共体牵头单位基金专用账户开展自查自纠和整改落实。自查单位要向县医保局书面报送自查自纠报告，列明查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金主动申请退回县财政局社会保障基金医保专户；二是县医保局对“两机构一账户”进行抽查，对抽查时发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为，依规依法从严顶格处理，并公开曝光，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。
二、打击欺诈骗保专项行动检查处理情况
截至目前，阜南县医保局2020年共查处87家协议医药机构，其中，定点医疗机构48家，定点药店39家，覆盖率达到100%，涉及违规医保资金?14953583.72元，协议处理6390975.55元，合计追回金额21344559.27元。其中，通报批评43家，约谈6家，暂停5家定点医药机构，移交县卫健委3起，移交市场监督管理局1起，上报县纪委监委2起。行政处罚1人，涉及医保资金4113元，罚款8223元。
（一）自查自纠。2020打击欺诈骗保定点医疗机构自查自纠全县共有48家定点医疗机构上报自查自纠报告，共追回金额1659580.66元。
（二）对协议医药机构打击欺诈骗保专项整治。2020年打击欺诈骗保县医保局结合调研情况及日常监管经验，进一步改进监督方式。对实地检查分医院类型开展进驻式检查和常规检查，同时，定时开展数据分析，进行指标性扣款，年中开展半年度综合检查和专项病历评审，实现监督检查实时化、常态化、制度化。
（1）进驻式打击欺诈骗保检查。2020年共对四家医院进行进驻式检查，通过查看住院患者在院情况、查阅病历、核对费用清单、查看报补单等方式对四家医疗机构进行打击欺诈骗保检查。共追回金额947068.28元。
（2）日常性打击欺诈骗保检查。2020年共对全县定点医药机构开展2轮次不定时检查，共发现?36家次定点医疗机构存在违规行为，共追回金额4284762.65元。
（3）病历评审专项检查。2020年?1-3月份，县医保局发现全县定点医疗机构康复理疗病历存在较为混乱的现象，县城乡居民医保中心于4月份组织康复理疗领域专家对全县定点医疗机构康复科理疗病历进行了病历评审。共追回金额428520.28元。
（4）上半年度综合检查。县医保局于2020年7月3日下发了关于开展2020年上半年城乡居民医保基金专项检查的通知，并成立了专项检查工作领导小组和两个检查组。针对定点医药机构医保管理制度建设、欺诈骗保、日常管理、指标控制、整改落实等相关工作开展情况进行了综合检查。
（5）数据分析及指标性扣款。2020年1月，县医保局对全县定点医疗机构2019年第四季度医保监管数据进行结果运用。其中，扣款性指标包括选择性执行按病种付费、选择性执行同病同价、次均三费超5%三项指标，全县共追回金额10399241.31元。
